Form Pendaftaran
Daftar Akun Baru
Langkah
dari
:
Username
Email
Password
Konfirmasi Password
Password minimal 8 karakter, terdiri dari huruf besar, angka, dan karakter khusus.
Nama Lengkap
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pilih pendidikan
SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
S2
S3
LAINNYA
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
Dokter
Perawat
Bidan
Dosen
Mahasiswa
Karyawan
Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Agama
Pilih agama
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Golongan Darah
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Apakah Anda dari luar wilayah?
Ya
Provinsi
Pilih Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
PAPUA BARAT DAYA
PAPUA PEGUNUNGAN
PAPUA SELATAN
PAPUA TENGAH
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Alamat Rumah
No Telp/HP
No JKN
Faskes Tk1
Pilih Puskesmas
PAJANG
PENUMPING
PURWOSARI
JAYENGAN
KRATONAN
GAJAHAN
SANGKRAH
PURWODININGRATAN
NGORESAN
SIBELA
PUCANGSAWIT
NUSUKAN
MANAHAN
GILINGAN
BANYUANYAR
SETABELAN
GAMBIRSARI
Faskes Rujukan
Pilih Rujukan
Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi
Rumah Sakit Islam Kustati
Rumah Sakit Dr. Oen Surakarta
Rumah Sakit Panti Waluyo
Rumah Sakit Slamet Riyadi
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Rumah Sakit Kasih Ibu
Rumah Sakit Brayat Minulyo
Rumah Sakit Jiwa Surakarta
Rumah Sakit Jiwa Panti Rapih
Rumah Sakit Umum Triharsi
Rumah Sakit Kadipolo
Rumah Sakit Hermina Solo
Rumah Sakit Umum Pusat Surakarta
Rumah Sakit Umum Moewardi
Rumah Sakit Umum Daerah Ibu Fatmawati Soekarno
Rumah Sakit Umum Daerah Bung Karno
Rumah Sakit Umum Brayat Minulyo
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Rumah Sakit Umum Triharsi
Rumah Sakit Umum Panti Waluyo
Rumah Sakit Umum Panti Kosala
Rumah Sakit Umum Islam Kustati
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
Rumah Sakit Umum Slamet Riyadi
Rumah Sakit Umum Banjarsari
Rumah Sakit Umum Dasar Mojosongo
Rumah Sakit Umum Islam Surakarta
Rumah Sakit Hermina Surakarta
Rumah Sakit Jiwa Surakarta
Kehamilan Ke
Jumlah Anak Lahir Hidup
Riwayat Keguguran
Penyakit
Diabetes Melitus
Hipertensi
Asma
Penyakit Jantung
Lainnya
Sebutkan penyakit lainnya
Catatan Riwayat Penyakit (opsional)
Data Suami
Nama Suami
NIK Suami
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pilih (opsional)
SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
S2
S3
LAINNYA
Pekerjaan
Pilih (opsional)
Dokter
Perawat
Petani
Dosen
Karyawan
Wiraswasta
Lainnya
Agama
Pilih Agama
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
No Telp
Data Anak
Anak
Hapus
Nama
NIK
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
No JKN (opsional)
+ Tambah Anak
Kembali
Lanjut
Buat Akun
Memproses...
Sudah punya akun?
Masuk